Orbital dekompresyon ameliyatı, tiroid göz hastalığında orbitadaki hacim artışının göz yüzeyini ya da görme işlevini tehdit ettiği hastalara uygulanır. Ameliyat, tiroid hastalığı olan her hastanın gündemine girmez; karar, gözde öne çıkmanın miktarına değil bu artışın işlev üzerinde yarattığı riske göre verilir. Bu yazıda ameliyatın hangi durumlarda gerektiğini, kimlerin uygun aday olmadığını, karar öncesinde hangi değerlendirmelerin yapıldığını ve zamanlamanın neden belirleyici olduğunu anlatıyorum.
Orbital Dekompresyon Ameliyatı Nedir?
Orbita, göz küresinin, göz kaslarının, görme sinirinin ve yağ dokusunun içinde bulunduğu kemik boşluktur; hacmi sabittir. Tiroid göz hastalığında göz kaslarında şişme ve yağ dokusunda artış görülür. Kemik duvarlar genişleyemediği için artan hacim göz küresini öne iter, kapakların kapanmasını güçleştirir ve orbitanın arka bölümünde görme sinirini sıkıştırabilir.
Dekompresyon ameliyatı bu hacim sorununu çözmeye yöneliktir: orbitanın kemik duvarlarından uygun bölümler çıkarılır, gereken olgularda artmış yağ dokusu kontrollü biçimde azaltılır. Böylece dokular yer değiştirir, göz küresi geriye yerleşir ve arka bölümdeki sıkışma azalır. Orbitadaki sıkışmanın dolaşım üzerindeki etkisi de ölçülebilir bir gerçektir: dekompresyon sonrası göz içi basıncındaki düşüşün, üst oftalmik vendeki kan akım hızının artışıyla ilişkili olduğunu gösterdiğimiz çalışma bunu ortaya koyar [12]. Ameliyatın ayrıntıları için orbital dekompresyon cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.
Ameliyat Hangi Durumlarda Gündeme Gelir?
Ameliyat kararı üç ana başlıkta toplanır. Bu başlıkların ağırlığı hastadan hastaya değişir; bir hastada birden fazlası birlikte bulunabilir.
Görme Sinirinin Baskı Altında Olması
Orbitanın arka bölümünde artan hacim görme sinirini sıkıştırdığında görmede azalma, renklerin soluklaşması ve görme alanında daralma ortaya çıkabilir. Bu tablo, ameliyatın en açık gerekçesidir ve beklemeye en az izin veren durumdur. Görme siniri etkilenmiş hastalarda iki duvar ve üç duvar dekompresyonunu karşılaştırdığımız çalışmada, görme işlevine ait göstergelerin uzun dönemde her iki yöntemde de düzeldiğini gördük [1]. Buradaki belirleyici, hangi duvarın çıkarıldığından çok girişimin zamanında yapılmasıdır.
Bu grupta ameliyat, bekleyerek kazanılacak bir şey olmadığı için öne alınır. Görme sinirine ait bulguların erken dönemde fark edilmesi ise hastanın kendi gözlemine de bağlıdır: okurken harflerin soluklaşması, renklerin donuklaşması ve bir gözün görüntüsünün diğerinden farklılaşması ilk uyarılar arasındadır. Bu şikâyetlerin muayene randevusu beklenmeden bildirilmesini istiyorum.
Göz Kapağının Tam Kapanmaması
Göz öne geldikçe kapaklar birbirine yetişemez; uykuda bile açık kalan bir aralık oluşabilir. Korneanın açıkta kalması batma, sulanma, ışıktan rahatsızlık ve yüzeyde hasar riskini artırır. Göz yüzeyini korumaya yönelik yaklaşımlar bu riski bir yere kadar dengeler; kornea etkilenmeye devam ediyorsa orbitanın hacmini azaltmak gündeme gelir. Bu grup, görünümle değil göz yüzeyinin güvenliğiyle ilgili olduğu için işlevsel bir endikasyondur.
Kapak kapanmasının değerlendirilmesi yalnız gündüz muayenesiyle sınırlı kalmaz; uykuda kapağın ne kadar açık kaldığı, sabah şikâyetlerinin ağırlığı ve göz yüzeyi boyalarıyla yapılan incelemeler birlikte yorumlanır. Kapak geriye çekilmesi eşlik ediyorsa tablo daha da belirginleşir; bu durumda kapak cerrahisinin dekompresyondan sonraki basamağa bırakılması gerekir.
Gözde Belirgin Öne Çıkma
Öne çıkmanın belirginleştiği hastalarda kapak konumu, göz yüzeyi konforu ve günlük yaşam etkilenir. Bu grupta karar, tek bir ölçüme değil bulguların bütününe dayanır: kapak kapanması, göz yüzeyi bulguları, göz hareketleri ve hastanın şikâyetlerinin günlük yaşamdaki karşılığı birlikte değerlendirilir. Hastalığın şiddeti arttıkça göz içi basıncının yükseldiğini ve orbitadaki venöz akım hızının düştüğünü gösterdiğimiz çalışma, bu grubun da yalnız görünümle açıklanamayacağını ortaya koyar [11].
Bu grupta hastanın beklentisinin konuşulması da kararın parçasıdır. Ameliyatın hedefi ölçülebilir bir geriye alma ve göz yüzeyinin korunmasıdır; hastalık öncesindeki fotoğrafa dönüş taahhüt edilmez. Beklenti ile hedefin örtüşmediği durumlarda, ameliyat kararından önce bu farkın açık biçimde konuşulmasını tercih ediyorum.
Kimler Bu Ameliyat İçin Uygun Aday Değildir?
Ameliyatın gündeme gelmediği ya da ertelendiği durumlar şunlardır:
- Göz bulguları hafif seyreden, kapak kapanması yeterli olan ve göz yüzeyi korunmuş hastalar
- Hastalığın etkin (aktif) döneminde olan ve acil bir tehdit taşımayan hastalar: bulgular bu dönemde değişkendir, cerrahi sonuç öngörülebilir değildir
- Tiroid hormon düzeni henüz sağlanmamış hastalar
- Genel sağlık durumu ya da eşlik eden hastalıkları nedeniyle anestezi açısından uygun görülmeyen hastalar
- Beklentisi ameliyatın hedefiyle örtüşmeyen hastalar: dekompresyon hastalık öncesindeki görünüme dönüşü taahhüt eden bir girişim değildir
Sigara kullanımı da bu listede ayrı bir başlıktır. Sigaranın bırakılması, tiroid göz hastalığının izleminde ve cerrahi planlamada üzerinde durduğumuz konulardan biridir. Ameliyatın ertelenmesi bir vazgeçme değildir; hastalığın durağan hâle gelmesiyle aynı hasta uygun aday konumuna geçebilir.
Ameliyatın gerekmediği hastalarda izlem boş bir bekleme değildir. Göz yüzeyinin korunması, kapak kapanmasının ve ölçümlerin belirli aralıklarla tekrarlanması, tiroid işlevlerinin izlenmesi ve bulgularda değişiklik olduğunda erken başvurulması bu dönemin içeriğidir. Ölçümlerin kayda geçirilmesi, ilerleyen dönemde cerrahi kararı verilirken karşılaştırma imkânı sağlar.
Ameliyat Kararı Öncesi Hangi Değerlendirmeler Yapılır?
Karar öncesinde şu değerlendirmeleri yapıyorum:
- Görme keskinliği, renk görme ve pupil yanıtları
- Göz küresinin öne çıkma miktarının ölçülmesi ve iki göz arasındaki farkın kaydı
- Kapak konumu, kapak kapanması ve göz yüzeyi incelemesi
- Göz hareketlerinin ve çift görmenin yönlere göre değerlendirilmesi
- Görme siniri etkilenmesi kuşkusunda görme alanı incelemesi
- Orbitanın kemik ve yumuşak doku yapısını gösteren görüntüleme
- Hastalığın etkin mi durağan mı olduğunun muayene bulgularıyla belirlenmesi
- Tiroid işlevlerinin endokrinoloji bölümüyle birlikte gözden geçirilmesi
Görüntüleme bu değerlendirmenin omurgasıdır. Manyetik rezonansla orbita yapılarını incelediğimiz çalışmada göz kaslarının kalınlığını, göz küresinin öne yerleşimini ve göz arkası yağ dokusundaki ödemi tiroid işlev durumuyla birlikte değerlendirdik; tiroid işlevleri normal seyreden hastalarda da orbita bulgularının görülebildiğini gördük [9]. Hastalığın etkinlik durumunu sintigrafik yöntemle incelediğimiz çalışmalarda ise bu yöntemin değerlendirmeye katkı verdiğini bildirdik [7][8]; iki çalışma da 2000’li yılların başına aittir ve örneklemleri küçüktür.
İki gözün eşit etkilenip etkilenmediği de karara girer. İki göz arasında belirgin fark bulunan olguların daha şiddetli ve daha etkin hastalıkla ilişkili olduğunu bildiren çok merkezli çalışmanın yazarları arasındayım [6]; bu nedenle asimetrik tablolarda ameliyat planı her göz için ayrı kurulur.
Ameliyatın Zamanlaması Neden Önemli?
Zamanlama, ameliyatın sonucunu belirleyen en önemli etkenlerden biridir. Hastalığın etkin döneminde orbitadaki iltihabi süreç sürer ve bulgular haftalar içinde değişebilir; bu dönemde yapılan bir cerrahinin sonucu, hastalık ilerlemeye devam ettiği için kalıcı olmayabilir. Durağan dönemde ise değişiklikler yapısal hâle gelmiştir; ölçümler tekrarlanabilir ve cerrahi planı daha öngörülebilir olur.
Bu kuralın istisnası görme sinirinin baskı altında olduğu ve korneanın hasar gördüğü tablolardır. Bu durumlarda hastalığın döneminden bağımsız olarak vakit kaybedilmeden değerlendirme yapılır; ameliyat, görme işlevini ve göz yüzeyini korumaya yönelik bir girişim hâline gelir [1].
Hastalığın seyri, göz tutulumunun ne zaman başladığıyla da ilişkilidir. Yeni tanı almış hastaları izleyen çok merkezli çalışmada göz tutulumunun çoğunlukla tedavinin ilk yılı içinde geliştiği görülmüştür [5]. Merkezimize başvuran hastaların iki onyıllık verisini incelediğimiz çalışmada ise tanı ile göz tutulumunun ortaya çıkışı arasındaki sürenin ve uygulanan tedavi yöntemlerinin yıllar içinde değiştiğini gördük [4]. Avrupa’daki merkezlere başvuruları karşılaştıran çalışmada şiddetli olguların oranı azalmış, etkin dönemde başvuran hasta oranı ise belirgin biçimde değişmemiştir [10]; yani erken değerlendirme hâlâ belirleyicidir.
Zamanlama ayrıca sıralamayı da belirler. Dekompresyon, göz hareketleri ve kapak konumuna yönelik girişimlerden önce gelir; çünkü göz küresinin konumu değiştiğinde şaşılık ve kapak ölçümleri de değişir. Bu nedenle hastaya, gerekirse basamaklı bir plan izleneceğini ve her basamağın zamanlamasının bir öncekinin sonucuna bağlı olduğunu baştan anlatıyorum.
Ameliyat Sonrası Ne Beklenir?
Ameliyatın hedefi gözün geriye alınması, kapak kapanmasının iyileşmesi ve görme sinirine olan basının azaltılmasıdır. İlk günlerde şişlik, morluk ve dolgunluk hissi beklenen bulgulardır; göz yüzeyi konforu genellikle bu bulgular geriledikçe artar. Gözün son konumunun oturması daha uzun sürer, bu nedenle erken dönemdeki görüntüye göre sonuç yorumlanmaz.
Ameliyat sonrası en çok konuşulan konu çift görmedir. Farklı teknikleri karşılaştırdığımız çalışmada ameliyat sonrası çift görme açısından yöntemler arasında fark gözledik [2]; dengeli iki duvar dekompresyonuna yağ azaltılmasının eklendiği yaklaşımı üç duvar cerrahisiyle karşılaştırdığımız çalışmada da gözün geriye alınma miktarı benzer bulunmuş, üçüncü duvarın her hastada çıkarılmasının gerekmediğini bildirmiştik [3]. Bu nedenle teknik seçimi, göz hareketlerinin ameliyat öncesi durumuna göre yapılır.
Tedavi bazı hastalarda basamaklı yürür: göz hareketlerinde kalıcı dengesizlik sürerse şaşılık cerrahisi, kapak geriye çekilmesi sürerse kapak cerrahisi sonraki basamaklarda planlanır. Bu sıralamanın nedeni, her basamağın bir sonrakinin ölçümünü değiştirmesidir. İyileşme döneminin ayrıntıları için orbital dekompresyon ameliyatı sonrası iyileşme süreci yazısına bakabilirsiniz.
Sıkça Sorulan Sorular
Orbital dekompresyon ameliyatı kimlere uygulanır?
Ameliyat, tiroid göz hastalığında orbitadaki hacim artışının işlev üzerinde risk oluşturduğu hastalara uygulanır: görme sinirinin baskı altında olduğu düşünülen hastalar, kapakların tam kapanmaması nedeniyle korneanın açıkta kaldığı hastalar ve öne çıkmanın belirginleşerek günlük yaşamı etkilediği hastalar. Görme siniri etkilenmesi kuşkusu vakit kaybedilmeden değerlendirme gerektirir; bu hastalarda zamanında yapılan girişimle görme işlevine ait göstergelerin düzeldiğini bildirdik [1]. Tiroid hastalığı olan her hastada bu ameliyat gerekmez.
Guatra hastalığı olan herkese bu ameliyat gerekir mi?
Hayır. Tiroid göz hastalığı olan hastaların çoğunda tablo hafif seyreder ve göz yüzeyini korumaya yönelik yaklaşımlarla izlenir. Avrupa’daki merkezlere başvuruları karşılaştıran çalışmada şiddetli olguların oranının zaman içinde azaldığı görülmüştür [10]. Cerrahi, hacim artışının göz yüzeyini ya da görme işlevini tehdit ettiği hastalarda gündeme gelir; bu ayrım muayene ve görüntüleme ile yapılır.
Ameliyat için tiroid değerlerinin normal olması şart mı?
Tiroid hormon düzeninin sağlanmış olması tercih edilir; ameliyat planı endokrinoloji bölümüyle birlikte yürütülür. Öte yandan göz bulguları tiroid değerlerinin durumundan bağımsız seyredebilir: manyetik rezonansla orbita yapılarını incelediğimiz çalışmada tiroid işlevleri normal olan hastalarda da orbita bulgularının görülebildiğini gördük [9]. Bu nedenle göz bulguları kendi başına değerlendirilir; acil tablolarda tiroid düzeninin beklenmesi söz konusu olmaz.
Ameliyat sonrası çift görme olur mu?
Çift görme, dekompresyon sonrasında görülebilen bir bulgudur; erken dönemde ödeme bağlı olarak dalgalanabilir. Farklı teknikleri karşılaştırdığımız çalışmada ameliyat sonrası çift görme açısından yöntemler arasında fark gözledik [2]. Bu nedenle göz hareketleri ameliyat öncesinde ayrıntılı değerlendirilir ve teknik buna göre seçilir. Kalıcı bir dengesizlik sürerse, gözün konumu durağan hâle geldikten sonra şaşılık cerrahisi değerlendirilebilir.
Ameliyat ne kadar sürer?
Ameliyat genel anestezi altında yapılır; süre seçilen tekniğe ve tek ya da iki gözün ameliyat edilmesine göre değişir. Yalnız iç duvara yönelik bir girişim ile iç ve dış duvarın birlikte çalışıldığı, buna yağ azaltılmasının eklendiği bir ameliyat aynı sürede tamamlanmaz. Öngörülen süre, muayene ve görüntüleme sonrasında hastaya özel olarak konuşulur.
İlgili Tedaviler
Gözde öne çıkma şikâyetiniz için muayene randevusu → İletişim
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi yerine geçmez. Burada anlatılanlar genel bilgilerdir. Kişiye özgü değerlendirme ancak muayene ile yapılır.
Kaynaklar
[1] Korkmaz S, Konuk O. Surgical Treatment of Dysthyroid Optic Neuropathy: Long-Term Visual Outcomes with Comparison of 2-Wall versus 3-Wall Orbital Decompression. Curr Eye Res. 2016;41(2):159-64. DOI: 10.3109/02713683.2015.1008641 · PMID: 25835051 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25835051/
[2] Cubuk MO, Konuk O, Unal M. Orbital decompression surgery for the treatment of Graves’ ophthalmopathy: comparison of different techniques and long-term results. Int J Ophthalmol. 2018;11(8):1363-1370. DOI: 10.18240/ijo.2018.08.18 · PMID: 30140642 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30140642/
[3] Unal M, Leri F, Konuk O, Hasanreisoğlu B. Balanced orbital decompression combined with fat removal in Graves ophthalmopathy: do we really need to remove the third wall? Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2003;19(2):112-8. DOI: 10.1097/01.IOP.0000056145.71641.F5 · PMID: 12644756 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12644756/
[4] Ozturk M, Konuk O, Tarlan B, Yalcın MM, Arıbas YK, Toruner FB, et al. Clinical characteristics and the treatment modalities of Graves’ orbitopathy in a tertiary referral center in Turkey: changes over two decades. Int Ophthalmol. 2023;43(2):643-653. DOI: 10.1007/s10792-022-02468-2 · PMID: 36030455 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36030455/
[5] Wiersinga W, Žarković M, Bartalena L, Donati S, Perros P, Okosieme O, et al. (Konuk O dahil). Predictive score for the development or progression of Graves’ orbitopathy in patients with newly diagnosed Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2018;178(6):635-643. DOI: 10.1530/EJE-18-0039 · PMID: 29650691 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29650691/
[6] Perros P, Žarković MP, Panagiotou GC, Azzolini C, Ayvaz G, Baldeschi L, et al. (Konuk O dahil). Asymmetry indicates more severe and active disease in Graves’ orbitopathy: results from a prospective cross-sectional multicentre study. J Endocrinol Invest. 2020;43(12):1717-1722. DOI: 10.1007/s40618-020-01258-w · PMID: 32474767 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32474767/
[7] Konuk O, Atasever T, Unal M, Ayvaz G, Yetkin I, Cakir N, et al. Orbital gallium-67 scintigraphy in Graves’ ophthalmopathy: a disease activity parameter that predicts the therapeutic response to immunosuppressive treatment. Thyroid. 2005;15(4):358-63. DOI: 10.1089/thy.2005.15.358 · PMID: 15876160 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15876160/
[8] Konuk O, Atasever T, Unal M, Ayvaz G, Yetkin I, Cakir N, et al. Orbital gallium-67 scintigraphy in Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002;12(7):603-8. DOI: 10.1089/105072502320288465 · PMID: 12193305 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12193305/
[9] Barlas T, Yalcin MM, Temel E, Cindil E, Tarlan B, Konuk O, et al. MRI-based evaluation of orbital structures in relation to thyroid function in thyroid eye disease. Endocrine. 2026;91(1):155. DOI: 10.1007/s12020-026-04625-4 · PMID: 42067739 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42067739/
[10] Schuh A, Ayvaz G, Baldeschi L, Baretić M, Bechtold D, Boschi A, et al. (Konuk O dahil). Presentation of Graves’ orbitopathy within European Group On Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) centres from 2012 to 2019 (PREGO III). Br J Ophthalmol. 2024;108(2):294-300. DOI: 10.1136/bjo-2022-322442 · PMID: 36627174 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36627174/
[11] Konuk O, Onaran Z, Ozhan Oktar S, Yucel C, Unal M. Intraocular pressure and superior ophthalmic vein blood flow velocity in Graves’ orbitopathy: relation with the clinical features. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(11):1555-9. DOI: 10.1007/s00417-009-1144-0 · PMID: 19609549 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19609549/
[12] Onaran Z, Konuk O, Oktar SÖ, Yücel C, Unal M. Intraocular pressure lowering effect of orbital decompression is related to increased venous outflow in Graves orbitopathy. Curr Eye Res. 2014;39(7):666-72. DOI: 10.3109/02713683.2013.867355 · PMID: 24502333 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24502333/