Gözde öne çıkma, orbitadaki doku hacminin artmasıyla ortaya çıkar; bu nedenle hafif tablolarda hastalığın etkin dönemi geçtikçe bulgular kısmen geriler, ancak yapısal hâle gelmiş bir hacim artışının ameliyatsız tümüyle düzelmesi beklenmez. Ameliyatsız izlemin yeri vardır ve çoğu hastada yeterlidir; cerrahi ise göz yüzeyinin ya da görme işlevinin tehdit edildiği durumlarda gündeme gelir. Bu yazıda bu iki yolun nasıl ayrıldığını anlatıyorum.
Gözde Öne Çıkma (Proptozis) Nedir?
Proptozis, göz küresinin orbitadan öne doğru yer değiştirmesidir. Orbita kemik duvarlarla çevrili ve hacmi sabit bir boşluk olduğu için, içindeki dokuların hacmi arttığında göz küresinin öne doğru itilmesi dışında bir çıkış yolu kalmaz. Öne çıkma miktarı muayenede ölçülür ve iki göz arasındaki fark kayda geçirilir; izlemin temeli bu ölçümün tekrarlanmasıdır.
Burada sık karıştırılan bir ayrım vardır: gözün ‘büyük’ ya da ‘açık’ görünmesi her zaman öne çıkmadan kaynaklanmaz. Üst kapağın normal konumundan geriye çekilmesi de aynı izlenimi yaratır. Bu ikisi farklı bulgulardır ve tedavileri de farklıdır; ayrım muayenede ölçümle yapılır. Kapak konumuna ilişkin ayrıntı için kapak retraksiyonu ve cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.
En Sık Nedeni: Tiroid Göz Hastalığı
Erişkinlerde iki taraflı öne çıkmanın en sık nedeni tiroid göz hastalığıdır. Tiroid bezinin fazla çalıştığı Graves hastalığında orbitadaki göz kasları ve yağ dokusu etkilenir; halk arasında guatra bağlı göz çıkıklığı denen tablo budur. Merkezimize başvuran hastaların iki onyıllık verisini incelediğimiz çalışmada, tiroid hastalığının tanısı ile göz tutulumunun ortaya çıkışı arasındaki sürenin ve uygulanan tedavi yöntemlerinin yıllar içinde değiştiğini gördük [1].
Göz tutulumu her zaman tiroid değerlerinin bozuk olduğu döneme denk gelmez. Manyetik rezonansla orbita yapılarını incelediğimiz çalışmada, tiroid işlevleri normal seyreden hastalarda da kas kalınlığı ve göz arkası yağ dokusunda ödem bulgularının görülebildiğini gördük [8]. Avrupa’daki uzman grubunun görüş belgesinde de tiroid işlevleri normal seyreden biçimi ayrı bir alt başlık olarak tanımlanmıştır [5]. Yani göz bulguları kendi başına değerlendirilmelidir.
Hastalığın orbitadaki dokularda ne yaptığını laboratuvar düzeyinde de çalıştık. Ameliyat sırasında alınan yağ-bağ dokusu örneklerinde iltihapla ilişkili bir enzimin anlatımını [12], hücre ölümü göstergelerini [13] ve oksidatif stres ile antioksidan etkinliği [14] inceledik; bağışıklık düzenlenmesiyle ilişkili bir gen bölgesinin hastalıkla ilişkisini araştırdığımız çalışma da bu grupta yer alır [18]. Bunlar doku ve laboratuvar düzeyinde elde edilmiş bulgulardır; hastalığın mekanizmasını anlamaya katkı verirler, tek başına klinik sonuç ya da tedavi kararı anlamına gelmezler.
Diğer Olası Nedenler
Öne çıkma her zaman tiroid kaynaklı değildir. Özellikle tek gözde başlayan, hızla ilerleyen ya da ağrı ile birlikte olan tablolarda başka nedenler araştırılır:
- Orbita tümörleri: gözyaşı bezinin iyi ve kötü huylu tümörlerini karşılaştırdığımız çalışmada her iki grupta da en sık başvuru bulgusu gözde öne çıkma olmuştur [15]
- İltihabi hastalıklar: göz arkasında granülom gelişen olguların çok merkezli serisinde baskın bulgular gözde öne çıkma ve çift görmeydi [16]
- Enfeksiyonlar: burun yan boşluklarından yayılan enfeksiyonlar ve apse tabloları; yineleyen apse görüntüsünün altında yapısal bir nedenin bulunduğu olgumuz bunun örneğidir [17]
- Travma sonrası kanama ve hava birikimi
- Damar yapısından kaynaklanan lezyonlar
Bu ayrım, tedavi yolunu tümüyle değiştirdiği için önce yapılır. Orbita kitlelerinde izlem ile beklemenin karşılığı yoktur; tanı görüntüleme ve gereken olgularda patolojik inceleme ile netleştirilir. Ayrıntı için orbita tümörleri ve cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.
Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Tiroid göz hastalığında ameliyatsız yaklaşımın içeriği şu başlıklardan oluşur:
- Göz yüzeyinin korunması: kapak kapanmasının izlenmesi ve göz yüzeyini nemli tutan uygulamalar
- Tiroid hormon düzeninin endokrinoloji takibiyle sağlanması
- Sigaranın bırakılması
- Etkin dönemde hekimin planladığı tıbbi tedaviler
- Çift görme varsa prizmatik gözlükle geçici destek
- Ölçümlerin belirli aralıklarla tekrarlanarak kayda geçirilmesi
Bu başlıkların amacı, hastalığın etkin dönemini güvenli geçirmek ve göz yüzeyini korumaktır. Ameliyatsız yaklaşımın sınırı da buradadır: orbitanın kemik hacmini artırmaz. Bu nedenle yapısal hâle gelmiş bir öne çıkmanın tümüyle gerilemesi bu yolla beklenmez; hedef, işlevi korumak ve hastalığın durağan hâle gelmesini beklemektir.
Etkin dönemde uygulanan tıbbi tedavilerin yanıtının öngörülmesi ayrı bir konudur. Orbitadaki tutulumu sintigrafik yöntemle incelediğimiz çalışmalarda, bu yöntemin hastalığın etkinlik durumunu değerlendirmeye ve tedaviye yanıtın öngörülmesine katkı verdiğini bildirdik [6][7]; her iki çalışma da 2000’li yılların başına aittir ve örneklemleri küçüktür. Hangi tedavinin uygulanacağı, hastanın kendi hekimi tarafından muayene ve tetkik sonuçlarına göre belirlenir; bu yazıda ilaç adı ve kullanım miktarı yer almaz.
Ameliyatsız dönemde yapılan ölçümlerin kaydı, sonradan verilecek kararın temelini oluşturur. Öne çıkma miktarı, kapak açıklığı ve kapak kapanması aynı yöntemle ve aynı aralıklarla ölçüldüğünde, tablonun ilerleyip ilerlemediği yorumdan bağımsız biçimde görülebilir. Bu nedenle izlem döneminde muayene randevularının atlanmamasını özellikle istiyorum.
Hangi Durumlarda Ameliyat Kaçınılmaz Olur?
Ameliyat, ameliyatsız yaklaşımın işlevi korumaya yetmediği durumlarda gündeme gelir. Üç tablo öne çıkar: görme sinirinin baskı altında olması, kapakların tam kapanmaması nedeniyle korneanın açıkta kalması ve öne çıkmanın günlük yaşamı belirgin biçimde etkilemesi.
Bunların ilki beklemeye izin vermez. Görme siniri etkilenmiş hastalarda iki ve üç duvar dekompresyonunu karşılaştırdığımız çalışmada görme işlevine ait göstergelerin uzun dönemde her iki yöntemde de düzeldiğini gördük [9]; buradaki belirleyici, girişimin zamanında yapılmasıdır. Ameliyat yolunun ayrıntıları için orbital dekompresyon cerrahisi sayfasına ve ameliyat kimlere uygulanır yazısına bakabilirsiniz.
Ameliyat kararı verildiğinde teknik de hastaya göre seçilir. Farklı dekompresyon tekniklerinin uzun dönem sonuçlarını karşılaştırdığımız çalışmada, ameliyat sonrası çift görme açısından yöntemler arasında fark gözledik [10]. Bu nedenle göz hareketleri ameliyat öncesinde ayrıntılı değerlendirilir.
Aktif ve İnaktif Dönem Farkı Neden Önemli?
Tiroid göz hastalığı iki dönemde seyreder. Etkin (aktif) dönemde orbitadaki iltihabi süreç sürer; bulgular haftalar içinde değişebilir, göz yüzeyi şikâyetleri dalgalanır. Durağan (inaktif) dönemde ise değişiklikler yapısal hâle gelmiştir; ölçümler tekrarlandığında aynı kalır.
Bu ayrım tedaviyi doğrudan belirler. Etkin dönemde öne çıkan yaklaşım tıbbi tedavi ve göz yüzeyinin korunmasıdır; kalıcı sonuç hedefleyen cerrahi, acil durumlar dışında durağan döneme bırakılır. Durağan dönemde ise cerrahi sonucu daha öngörülebilirdir. Dönemin belirlenmesi muayene bulgularının puanlanmasıyla yapılır; görüntüleme [8] ve sintigrafik değerlendirme [6][7] bu karara katkı verir. Hastalığın şiddeti arttıkça göz içi basıncının yükseldiğini ve orbitadaki venöz akım hızının düştüğünü gösterdiğimiz çalışma da şiddetin ölçülebilir karşılıkları olduğunu ortaya koyar [11].
Bu ayrımın pratik karşılığı şudur: aynı öne çıkma miktarı, etkin dönemdeki bir hastada beklemeyi, durağan dönemdeki bir hastada ise cerrahi planlamayı gerektirebilir. Karar yalnız ölçümün büyüklüğüne değil, hastalığın hangi dönemde olduğuna ve işlevin ne kadar etkilendiğine bağlıdır.
Bekle-Gör Yaklaşımı Ne Zaman Doğrudur?
Bekle-gör yaklaşımı, göz bulguları hafif seyreden, kapak kapanması yeterli olan ve göz yüzeyi korunmuş hastalarda doğru yaklaşımdır. Ancak bu yaklaşım ‘hiçbir şey yapmamak’ anlamına gelmez; içeriği tanımlıdır: ölçümlerin belirli aralıklarla tekrarlanması, göz yüzeyinin korunması, tiroid işlevlerinin izlenmesi ve bulgularda değişiklik olduğunda erken başvurulması.
İzlem sırasında dikkat edilen iki nokta vardır. Birincisi ilerleme olasılığıdır: yeni tanı almış hastaları izleyen çok merkezli çalışmada göz tutulumunun çoğunlukla tedavinin ilk yılı içinde geliştiği görülmüştür [2]. İkincisi iki gözün eşit etkilenip etkilenmediğidir; iki göz arasında belirgin fark bulunan olguların daha şiddetli ve daha etkin hastalıkla ilişkili olduğunu bildiren çok merkezli çalışmanın yazarları arasındayım [3]. Asimetrik tablolarda izlem aralıkları bu nedenle daha sık tutulur.
İzlem süresi de hastaya göre değişir. Bulguların ilk kez ortaya çıktığı dönemde aralıklar daha sık tutulur; ölçümler iki kontrol arasında değişmemeye başladığında aralık açılır. Bu düzen, gereksiz girişimden de gecikmiş girişimden de koruyan bir dengedir.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalı?
Şu bulgularda vakit kaybedilmeden değerlendirme gerekir:
- Görmede azalma ya da renklerin soluklaşması
- Yeni başlayan çift görme
- Öne çıkmanın hızla artması, özellikle tek gözde
- Göz kapağının kapanmadığı, sabah şikâyetlerinin ağırlaştığı durumlar
- Göz çevresinde ateşle birlikte gelişen şişlik ve kızarıklık
Erken başvurunun ayrı bir değeri vardır. Avrupa’daki merkezlere yapılan başvuruları karşılaştıran çalışmada şiddetli olguların oranı zaman içinde azalmış, buna karşın etkin dönemde başvuran hasta oranı belirgin biçimde değişmemiştir [4]. Yani hastalık hâlâ etkin dönemde yakalanabiliyor; bu da erken değerlendirmenin tedavi seçeneklerini genişlettiğini gösterir.
Sıkça Sorulan Sorular
Gözde öne çıkma kendiliğinden geçer mi?
Hafif tablolarda hastalığın etkin dönemi geçtikçe bulgular kısmen gerileyebilir; ödeme bağlı bileşen azaldığında görünüm bir miktar düzelir. Buna karşılık orbitadaki hacim artışı yapısal hâle geldiğinde öne çıkmanın kendiliğinden tümüyle düzelmesi beklenmez. Bu nedenle izlem ölçümle yapılır: ölçümler değişmiyorsa tablo durağandır, artıyorsa değerlendirme sıklaştırılır.
Proptozis ilaçla tedavi edilebilir mi?
Etkin dönemde hekimin planladığı tıbbi tedaviler iltihabi süreci hedefler ve şikâyetleri azaltmaya yönelir; bu yazıda ilaç adı ve kullanım miktarı yer almaz, tedavi seçimi hastanın kendi hekiminin değerlendirmesine aittir. Ancak tıbbi tedavinin sınırı vardır: orbitanın kemik hacmini artırmaz. Bu nedenle yapısal hâle gelmiş bir öne çıkmada kalıcı düzelme cerrahi ile sağlanır. Tedaviye yanıtın öngörülmesinde hastalığın etkinlik durumunun değerlendirilmesi yol gösterir [6][7].
Tiroid tedavim düzelirse gözlerim eski hâline döner mi?
Tiroid hormon düzeninin sağlanması göz hastalığının seyri açısından önemlidir; ancak göz bulguları tiroid değerleriyle her zaman aynı yönde ilerlemez. Manyetik rezonansla orbita yapılarını incelediğimiz çalışmada tiroid işlevleri normal seyreden hastalarda da orbita bulgularının görülebildiğini gördük [8]. Bu nedenle tiroid tedavisinin düzelmesi göz bulgularının tümüyle eski hâline döneceği anlamına gelmez; göz bulguları kendi başına izlenir ve gereken olgularda ayrı olarak tedavi edilir.
Gözde öne çıkma ilerler mi?
İlerleme olasılığı hastalığın döneminde ve kişiye ait etkenlere göre değişir. Yeni tanı almış hastaları izleyen çok merkezli çalışmada göz tutulumunun çoğunlukla tedavinin ilk yılı içinde geliştiği görülmüştür [2]; iki göz arasında belirgin fark bulunan olguların ise daha şiddetli ve etkin hastalıkla ilişkili olduğu bildirilmiştir [3]. Bu nedenle ilk yıl içinde izlem aralıkları daha sık tutulur ve ölçümler karşılaştırmalı olarak kaydedilir.
Hangi durumda acil başvurmam gerekir?
Görmede azalma, renklerin soluklaşması, yeni başlayan çift görme, tek gözde hızla artan öne çıkma, kapağın kapanmaması ve göz çevresinde ateşle birlikte gelişen şişlik acil değerlendirme gerektiren bulgulardır. Bu tablolarda hastalığın dönemi beklenmez; görme sinirinin baskı altında olduğu durumlarda zamanında yapılan girişim görme işlevinin korunması açısından belirleyicidir [9].
İlgili Tedaviler
Gözde öne çıkma şikâyetiniz için muayene randevusu → İletişim
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi yerine geçmez. Burada anlatılanlar genel bilgilerdir; ilaç adı ve kullanım miktarı içermez. Kişiye özgü değerlendirme ancak muayene ile yapılır.
Kaynaklar
[1] Ozturk M, Konuk O, Tarlan B, Yalcın MM, Arıbas YK, Toruner FB, et al. Clinical characteristics and the treatment modalities of Graves’ orbitopathy in a tertiary referral center in Turkey: changes over two decades. Int Ophthalmol. 2023;43(2):643-653. DOI: 10.1007/s10792-022-02468-2 · PMID: 36030455 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36030455/
[2] Wiersinga W, Žarković M, Bartalena L, Donati S, Perros P, Okosieme O, et al. (Konuk O dahil). Predictive score for the development or progression of Graves’ orbitopathy in patients with newly diagnosed Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2018;178(6):635-643. DOI: 10.1530/EJE-18-0039 · PMID: 29650691 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29650691/
[3] Perros P, Žarković MP, Panagiotou GC, Azzolini C, Ayvaz G, Baldeschi L, et al. (Konuk O dahil). Asymmetry indicates more severe and active disease in Graves’ orbitopathy: results from a prospective cross-sectional multicentre study. J Endocrinol Invest. 2020;43(12):1717-1722. DOI: 10.1007/s40618-020-01258-w · PMID: 32474767 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32474767/
[4] Schuh A, Ayvaz G, Baldeschi L, Baretić M, Bechtold D, Boschi A, et al. (Konuk O dahil). Presentation of Graves’ orbitopathy within European Group On Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) centres from 2012 to 2019 (PREGO III). Br J Ophthalmol. 2024;108(2):294-300. DOI: 10.1136/bjo-2022-322442 · PMID: 36627174 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36627174/
[5] Perros P, Hegedüs L, Bartalena L, Marcocci C, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. (Konuk O dahil). Graves’ orbitopathy as a rare disease in Europe: a European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) position statement. Orphanet J Rare Dis. 2017;12(1):72. DOI: 10.1186/s13023-017-0625-1 · PMID: 28427469 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28427469/
[6] Konuk O, Atasever T, Unal M, Ayvaz G, Yetkin I, Cakir N, et al. Orbital gallium-67 scintigraphy in Graves’ ophthalmopathy: a disease activity parameter that predicts the therapeutic response to immunosuppressive treatment. Thyroid. 2005;15(4):358-63. DOI: 10.1089/thy.2005.15.358 · PMID: 15876160 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15876160/
[7] Konuk O, Atasever T, Unal M, Ayvaz G, Yetkin I, Cakir N, et al. Orbital gallium-67 scintigraphy in Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002;12(7):603-8. DOI: 10.1089/105072502320288465 · PMID: 12193305 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12193305/
[8] Barlas T, Yalcin MM, Temel E, Cindil E, Tarlan B, Konuk O, et al. MRI-based evaluation of orbital structures in relation to thyroid function in thyroid eye disease. Endocrine. 2026;91(1):155. DOI: 10.1007/s12020-026-04625-4 · PMID: 42067739 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42067739/
[9] Korkmaz S, Konuk O. Surgical Treatment of Dysthyroid Optic Neuropathy: Long-Term Visual Outcomes with Comparison of 2-Wall versus 3-Wall Orbital Decompression. Curr Eye Res. 2016;41(2):159-64. DOI: 10.3109/02713683.2015.1008641 · PMID: 25835051 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25835051/
[10] Cubuk MO, Konuk O, Unal M. Orbital decompression surgery for the treatment of Graves’ ophthalmopathy: comparison of different techniques and long-term results. Int J Ophthalmol. 2018;11(8):1363-1370. DOI: 10.18240/ijo.2018.08.18 · PMID: 30140642 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30140642/
[11] Konuk O, Onaran Z, Ozhan Oktar S, Yucel C, Unal M. Intraocular pressure and superior ophthalmic vein blood flow velocity in Graves’ orbitopathy: relation with the clinical features. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(11):1555-9. DOI: 10.1007/s00417-009-1144-0 · PMID: 19609549 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19609549/
[12] Konuk EB, Konuk O, Misirlioglu M, Menevse A, Unal M. Expression of cyclooxygenase-2 in orbital fibroadipose connective tissues of Graves’ ophthalmopathy patients. Eur J Endocrinol. 2006;155(5):681-5. DOI: 10.1530/eje.1.02280 · PMID: 17062883 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17062883/
[13] Konuk O, Hondur A, Akyurek N, Unal M. Apoptosis in orbital fibroadipose tissue and its association with clinical features in Graves’ ophthalmopathy. Ocul Immunol Inflamm. 2007;15(2):105-11. DOI: 10.1080/09273940601186735 · PMID: 17558835 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17558835/
[14] Hondur A, Konuk O, Dincel AS, Bilgihan A, Unal M, Hasanreisoglu B. Oxidative stress and antioxidant activity in orbital fibroadipose tissue in Graves’ ophthalmopathy. Curr Eye Res. 2008;33(5):421-7. DOI: 10.1080/02713680802123532 · PMID: 18568878 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18568878/
[15] Ceylanoğlu KS, Konuk O. Clinical and radiologic outcomes of pleomorphic adenoma and adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(4):359-364. DOI: 10.5935/0004-2749.20230056 · PMID: 35544926 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35544926/
[16] Bitik B, Kılıç L, Küçükşahin O, Şahin K, Tufan A, Karadağ Ö, et al. (Konuk O dahil). Retro-orbital granuloma associated with granulomatosis with polyangiitis: a series of nine cases. Rheumatol Int. 2015;35(6):1083-92. DOI: 10.1007/s00296-014-3179-8 · PMID: 25413843 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25413843/
[17] Konuk O, Abdulgani A, Gonul II, Unal M. Orbital cyst of lacrimal derivation presenting as a recurrent orbital abscess in a pediatric patient. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009;46(6):365-7. DOI: 10.3928/01913913-20091104-09 · PMID: 19928743 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19928743/
[18] Yaylacıoğlu Tuncay F, Serbest Ceylanoğlu K, Güntekin Ergün S, Ergün G, Konuk O. The Role of FOXP3 Polymorphisms in Graves’ Disease with or without Ophthalmopathy in a Turkish Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):69-75. DOI: 10.4274/tjo.galenos.2024.37897 · PMID: 38645270 · https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38645270/